Diagnóstico e Intervención Psiquiátrica

La esquizofrenia se asocia con importantes cargas sanitarias, sociales, ocupacionales y económicas como resultado de su inicio temprano y sus síntomas severos y a menudo persistentes según la American Psychiatric Association.

A nivel mundial, la esquizofrenia es una de las 20 principales causas de discapacidad.

Las cargas económicas asociadas con la esquizofrenia son altas, con un costo estimado de más de $ 150 mil millones anuales en los Estados Unidos basado en datos desde el 2013. Pérdida de productividad debido al desempleo y los cuidados representan cada uno aproximadamente un tercio de los costos totales, y los costos directos de atención de la salud representan aproximadamente una cuarta parte de los costos totales.

Se estima que la prevalencia de por vida de la esquizofrenia es aproximadamente 0,8%, aunque los hallazgos varían según la ubicación del estudio, las características demográficas de la muestra, el enfoque utilizado para la búsqueda de casos, el método utilizado para la confirmación del diagnóstico y el diagnóstico criterio utilizado (Nucifora, Woznica, Lee, Cascella & Sawa, 2019).

El cuadro clínico de esquizofrenia también se asocia con una mayor mortalidad

Con una esperanza de vida más corta y estandarizados y con índices de mortalidad que se reportan entre dos y cuatro veces los de la población general. La comorbilidad común de otros trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos por consumo de sustancias, contribuye a la morbilidad y mortalidad entre las personas con esquizofrenia.

Alrededor del 5% -11% de las personas con esquizofrenia mueren por suicidio, con tasas que son más altas entre los hombres en el curso temprano de la enfermedad. Las causas adicionales de muerte también incluyen otras causas no naturales, como accidentes y lesiones traumáticas, y condiciones físicas, tales como enfermedades y neoplasias malignas cardiovasculares, respiratorias e infecciosas, particularmente cáncer de pulmón.

Aumentos en la morbilidad y mortalidad relacionados con la probabilidad de que la salud de las personas con esquizofrenia se asocie con factores como la obesidad, la diabetes, la hiperlipidemia, mayor uso de cigarrillos, compromiso reducido en el mantenimiento de la salud (por ejemplo, dieta, ejercicio), y las disparidades en el acceso a la atención médica preventiva y el tratamiento de las condiciones físicas (Lefebvre, Pavlidou & Walther, 2020).

El enfoque específico de la entrevista dependerá de muchos factores, incluida la capacidad del paciente para comunicarse, grado de cooperación, nivel de perspicacia, gravedad de la enfermedad y capacidad para recordar antecedentes detalles como la alfabetización en salud del paciente y los antecedentes culturales también pueden influir en la comprensión o interpretación de las preguntas.

Una evaluación psiquiátrica involucra una entrevista entre el paciente y el médico

El uso de preguntas empáticas abiertas sobre las circunstancias de la vida actual del paciente y las razones para la evaluación puede proporcionar una imagen inicial del individuo y servir como una forma de establecer una buena relación.

A estas preguntas se les puede dar seguimiento con una indagación estructurada adicional sobre la historia, los síntomas u observaciones hechas durante la evaluación (Horan & Green, 2019).

A lo largo del proceso de evaluación, es importante comprender los objetivos del paciente, su visión de su enfermedad y sus preferencias de tratamiento. Esta información servirá como punto de partida para la atención centrada en la persona y la toma de decisiones compartida con el paciente, la familia y otras personas.

También proporcionará un marco para la recuperación, que ha sido definido como “un proceso de cambio a través del cual los individuos mejoran su salud y bienestar, vivir vidas autodirigidas y esforzarse por alcanzar su máximo potencial”, evidenciando que cuando hay abuso de sustancias psicoactivas, existe una alta probabilidad de aparición de problemas mentales.

En consecuencia, las discusiones sobre las metas deben enfocarse más allá alivio de los síntomas y puede incluir objetivos relacionados con la educación, el empleo, la situación de vida, las relaciones, actividades de ocio y otros aspectos del funcionamiento y la calidad de vida (Keshavan, Collin, Guimond, Kelly, Prasad & Lizano, 2020).

La evolución de la psiquiatría en materia de diagnósticos para la esquizofrenia, resalta que, las preguntas sobre el paciente y sus puntos de vista pueden ayudar a determinar si el paciente es consciente de tener una enfermedad y si el paciente tiene otras explicaciones de los síntomas que les son útiles.

Los pacientes pueden tener puntos de vista específicos sobre temas como medicamentos, otros enfoques de tratamiento, restricciones mecánicas o involuntaria para el tratamiento basado en experiencias previas de tratamiento. También pueden ser capaces de delinear estrategias que les han sido útiles para hacer frente o manejar sus síntomas en el pasado. Algunos pacientes habrán completado una directiva anticipada psiquiátrica, que es importante revisar con el paciente si existe (McCutcheon, Reis-Marques & Howes, 2020).

El rol de los afectos

Los familiares, amigos y otras personas involucradas en la red de apoyo del paciente pueden ser una parte importante del equipo de atención del paciente y fuentes valiosas de información colateral sobre el motivo de la evaluación, la historia pasada del paciente y los síntomas y el comportamiento actuales. El alcance a familiares, amigos y otras personas en la red de apoyo típicamente ocurren con el permiso del paciente.

En situaciones en las que al paciente se le da la oportunidad y no se opone, la información necesaria se puede compartir con miembros de la familia u otras personas involucrados en la atención del paciente o el pago de la atención (Faden & Citrome, 2019).

Cuando este es el caso, el paciente generalmente puede identificar a alguien en quien confía para proporcionar información adicional y, a menudo, están dispuestos a reconsiderar el contacto como tratamiento producto.

También es útil discutir las razones por las que el paciente tiene preocupaciones sobre los contactos con la familia.

En cuanto a los miembros u otras personas importantes en la vida del paciente, por ejemplo, un paciente puede desear evitar cargando a un ser querido, puede haberse sentido sin el apoyo de un miembro de la familia en particular en el pasado, o puede ser experimentando creencias delirantes que involucran a un familiar o amigo.

Él o ella también puede querer limitar la información que los médicos reciben sobre tratamientos, síntomas o comportamientos pasados o recientes. Incluso cuando un paciente no quiere que se contacte a una persona específica, el médico puede escuchar la información proporcionada por esa persona, siempre que no se proporcione información confidencial al informante (Kronick, Sabesan, Burhan & Palaniyappan, 2021).

Dada la alta tasa de mortalidad

Que sigue aumentando en individuos con esquizofrenia y considerando el promedio de vida que se acorta en una década o más, existe una clara correlación con que gran parte de esta disminución esté vinculada con mayores tasas de condiciones físicas concurrentes.

Los efectos adversos del tabaquismo para la salud también contribuyen a aumentar el riesgo de mortalidad entre individuos con esquizofrenia.

Muchas otras condiciones son más frecuentes en individuos con enfermedad mental grave en general y esquizofrenia en particular incluyendo, pero no limitado a: mala salud oral; infección por hepatitis C; infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); apnea del sueño; obesidad; diabetes mellitus; síndrome metabólico; y enfermedad cardiovascular.

Estos trastornos, si están presentes, pueden contribuir a mortalidad o reducción de la calidad de vida y algunos pueden ser inducidos o exacerbados por medicamentos psiquiátricos.

Las pruebas de laboratorio y el examen físico como parte de la evaluación inicial

Pueden ayudar a identificar condiciones concurrentes y puede servir como referencia para el seguimiento posterior durante el tratamiento (Patel, Huang, Wang, Paliwal & Joshi, 2022).

Aunque la mayoría de los pacientes comentar sobre medicamentos anteriores, psicoterapia u hospitalizaciones psiquiátricas si se le pregunta sobre el tratamiento antecedentes, es posible que se necesiten preguntas específicas para recopilar detalles de dichos tratamientos.

La incitación puede ser necesaria para obtener información sobre las experiencias del paciente con otras intervenciones como rehabilitación psicosocial, empleo con apoyo, tratamiento comunitario asertivo, orden judicial tratamiento, tratamiento en prisión, tratamientos por uso de sustancias, terapias neuromoduladoras (p. ej., terapia electroconvulsiva (ECT), estimulación magnética transcraneal (TMS), programas de 12 pasos, autoayuda grupos, curanderos espirituales y enfoques de tratamiento complementarios o alternativos.

Bases de datos de farmacia y no es probable que las listas de medicamentos activos de los pacientes incluyan medicamentos inyectables de acción prolongada (LAI) (p. ej., antipsicóticos, naltrexona, buprenorfina) o implantes (p. ej., buprenorfina, anticonceptivos), medicamentos de venta libre, productos a base de hierbas o suplementos nutricionales.

Para cada tipo específico de intervención que el paciente ha recibido, es útil saber más sobre la duración, el modo de entrega (por ejemplo, formulación, vía y dosis de medicamentos; formato, tipo y frecuencia de tratamiento para psicoterapia), respuesta (incluyendo tolerabilidad, cambios en la calidad de vida, nivel de funcionamiento y respuesta/remisión de los síntomas) y grado de adherencia (Bueno-Antequera & Munguía-Izquierdo, 2020).

La historia psicosocial

Repasa las etapas de la vida del paciente y puede incluir:

• la atención al perinatal, eventos, retrasos en los hitos del desarrollo, historial académico y rendimiento (incluido el aprendizaje dificultades, intervenciones educativas especiales o medidas disciplinarias),
• antecedentes de relaciones e historial sexual, funcionamiento interpersonal (incluidos los roles sociales y familiares, como la crianza de los hijos), antecedentes ocupacionales (incluido el historial militar),
• historial legal e identificación de eventos importantes de la vida (p. ej., pérdida de los padres, divorcio, experiencias traumáticas, historial de migración)
• y factores estresantes psicosociales (por ejemplo, financieros, de vivienda, problemas legales, escolares/laborales o interpersonales/de relación; falta de apoyo social; doloroso, desfiguración o enfermedad médica terminal). (Radaic & Martins-de-Souza, 2020).

La obtención de información sobre las redes familiares y de apoyo del paciente y las personas que brindan soporte servirán como base para trabajar en colaboración con el paciente y su red de apoyo.

La historia cultural también enfatiza las relaciones, tanto familiares como no familiares, y el papel de importantes influencias culturales y religiosas en la vida del paciente.

El examen del estado mental es una parte integral de la evaluación inicial. Sin embargo, para las personas con posible diagnóstico psiquiátrico de esquizofrenia, una investigación detallada de las alucinaciones y los delirios a menudo identificará experiencias psicóticas además de las preocupaciones que se presentan.

Los síntomas negativos y el deterioro cognitivo son comunes e influyen fuertemente en los resultados de diagnósticos mucho más avanzados y con el uso de más tecnologías e instrumentos (Lisoway, Chen, Zai, Tiwari & Kennedy, 2021).

La evaluación de riesgos es otra parte esencial de la evaluación psiquiátrica inicial

Requiere sintetizar información recopilada en la historia y el estado mental examen e identificación de factores de riesgo modificables para conductas suicidas o agresivas que pueden servir como objetivos de intervención en la construcción de un plan de tratamiento.

Las ideas suicidas son comunes en personas que han tenido una experiencia psicótica. Se estima que la muerte por suicidio ocurre en alrededor del 5% al 11% de las personas con esquizofrenia.

En individuos con esquizofrenia, muchos de los factores de riesgo que contribuyen a los riesgos de suicidio o los comportamientos agresivos son los mismos factores que aumentan el riesgo en otros trastornos. por ejemplo, en personas con esquizofrenia, se ha asociado un mayor riesgo de conductas suicidas o agresivas con sexo masculino, ideación suicida expresada, antecedentes de intento de suicidio u otras conductas y la presencia de trastorno por consumo de alcohol u otro trastorno por consumo de sustancias (Correll & Howes, 2021).

Hay factores que se han identificado como un riesgo creciente de suicidio entre las personas con esquizofrenia, entre los cuales se incluyen:

• síntomas depresivos,
• desesperanza,
• agitación o inquietud motora,
• miedo a la desintegración,
• pérdida reciente,
• reciente diagnóstico u hospitalización,
• hospitalizaciones repetidas, alta inteligencia, edad joven y mala adherencia al tratamiento.

Los delirios de persecución también pueden contribuir al riesgo de agresión, particularmente en ausencia de tratamiento o en asociación con ira.

Entre las personas con psicosis hay enfermedades asociadas, amenazas suicidas previas, afecto de ira, impulsividad, hostilidad, victimización violenta reciente, infancia el abuso sexual, la falta de adherencia a la medicación y un historial de tratamiento involuntario también se asociaron con un mayor riesgo de comportamiento agresivo.

Otros factores asociados a un riesgo de agresión son similares a los hallazgos en individuos sin psicosis e incluyen sexo masculino, edad joven, acceso a armas de fuego, la presencia de uso de sustancias, lesión cerebral traumática, antecedentes de intento de suicidio u otras conductas relacionadas con el suicidio o conductas agresivas previas, incluidas las asociadas con consecuencias (Werner & Coveñas, 2021).

En un individuo con un posible trastorno psicótico

Es importante una evaluación detallada para establecer un diagnóstico, reconocimiento de condiciones concurrentes (incluyendo trastornos por uso de sustancias, otros trastornos psiquiátricos) y otros trastornos de la salud física), identificando problemas psicosociales y desarrollando un plan de tratamiento que puede reducir los síntomas asociados, la morbilidad y la mortalidad.

En cuanto a los daños, hay algunas personas pueden ponerse ansiosas, sospechosas o molestas si se les hacen varias preguntas durante la evaluación. Esto podría interferir con la relación terapéutica entre el paciente y el médico.

Otra consecuencia potencial es que el tiempo utilizado para centrarse en una evaluación detallada, como se describe en la reducción del tiempo disponible para abordar otros temas de importancia para el paciente o de relevancia para el diagnóstico y la planificación del tratamiento.

En lo relativo a las preferencias del paciente, no hay evidencia específica sobre las preferencias de los pacientes relacionados con la evaluación en individuos con posible trastorno psicótico, la experiencia clínica sugiere que la mayoría de los pacientes cooperan con y aceptando este tipo de preguntas como parte de una evaluación inicial (Torregrossa, Amedy, Roig, Prada & Park, 2022).

Para los pacientes con trastornos psicóticos

Incluida la esquizofrenia, varios componentes del tratamiento inicial de la evaluación psiquiátrica tienen relevancia potencial para el desarrollo de medidas de calidad, aunque dicha calidad medidas no existen en la actualidad.

Un primer paso para el desarrollo de medidas de calidad científicamente sólidas es la identificación de indicadores discretos que señalan la prestación de atención de alta calidad.

Este paso puede ser difícil de lograr dada la amplitud del contenido dentro de la evaluación psiquiátrica inicial y la dificultad para determinar los detalles de la evaluación a partir de gráficos o datos administrativos.

Sin embargo, todavía puede ser posible usar la evidencia disponible y el consenso recomendado por expertos para desarrollar y especificar medidas de calidad del registro electrónico y de datos clínicos (Goh, Chen & Lane, 2021). 

En la valoración de un paciente con un posible trastorno psicótico

Las medidas cuantitativas también se pueden utilizar para ayudar a detectar y determinar la gravedad de la psicosis y síntomas asociados.

La intención de usar una medida cuantitativa no es establecer un diagnóstico sino más bien para complementar otros aspectos del proceso de selección y evaluación.

Dependiendo de medida, puede ayudar en la planificación del tratamiento al proporcionar una forma replicable estructurada para documentar los síntomas basales del paciente.

También puede ayudar a determinar qué síntomas deben ser el objetivo de intervención basada en factores como la frecuencia de ocurrencia, la magnitud, el potencial de daño al paciente o a otros, y angustia asociada al paciente.

A medida que avanza el tratamiento, el uso de medidas cuantitativas permite un seguimiento más preciso de si tratamientos no farmacológicos y farmacológicos están surtiendo el efecto deseado o si un cambio en el plan de tratamiento es necesario.

Este registro de la respuesta de un paciente al tratamiento es de particular valor cuando el tratamiento no es estándar (p. ej., una combinación de antipsicóticos) o es costoso.

También puede proporcionar información útil sobre los efectos reales de los tratamientos anteriores. Además, las calificaciones de los pacientes pueden compararse con las impresiones de los miembros de la familia sobre los efectos del tratamiento para aclarar el efecto longitudinal curso de la enfermedad del paciente (Leucht & Davis, 2022).

Gran parte de la investigación relacionada con el tratamiento en psiquiatría ha utilizado escalas calificadas por médicos para determinar resultados de los pacientes; sin embargo, las escalas calificadas por el paciente generalmente requieren menos tiempo para administrar las escalas calificadas por el médico.

Además, proporcionan información importante sobre la experiencia del paciente que apoyar la atención centrada en la persona.

El uso de escalas autoevaluadas ancladas con criterios para evaluar la gravedad y la frecuencia de los síntomas también puede ayudar a los pacientes a convertirse en autoobservadores más informados.

Sin embargo, las correlaciones entre las escalas evaluadas por el paciente y el médico suelen ser modestas, lo que sugiere que ambos tipos de medidas cuantitativas proporcionan información útil.

Si hay un desajuste notado en la autoevaluación de los pacientes en comparación con las evaluaciones de otros observadores, esto puede proporcionar información relevante para los resultados.

La precisión de las autoevaluaciones de capacidad, destrezas, rendimiento o decisiones (también denominada precisión introspectiva) es un mejor predictor de la vida cotidiana de déficits funcionales por encima de las medidas objetivas de rendimiento neurocognitivo o cognitivo social (Ding & Hu, 2021).

Accede al estudio completo: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i6.4324

Autores:

• Nicolás Parra-Bolaños, Asociación Educar para el Desarrollo Humano.
• Pedro Carlos Martínez Suárez, Laboratorio Psicometría, Psicología Comparada y Etología (LABPPCE), Universidad Católica de Cuenca, Ecuador.
• Luís Alfonso Velásquez Pérez, CEMPED, Colombia.

Cómo citar esta publicación: Parra-Bolaños, N., Martínez Suárez, P. C., & Velásquez Pérez, L. A. (2023). Abordajes y tratamientos contemporáneos para la esquizofrenia: Diagnóstico e Intervención Psiquiátrica. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, 6(6), 13221-13238. https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v6i6.4324